Danny Marcelo Jaramillo Estrada 1*
https://orcid.org/0000-0002-5061-3580
Katherine Raquel Moya Guerra 2
https://orcid.org/0000-0003-0813-5068

RESUMEN

El objetivo del presente artículo es realizar una revisión de las actualizaciones del sistema descriptor BI-RADS siendo la del año 2013 la quinta y última versión del atlas radiológico de imágenes y reporte BI-RADS. Esta nueva versión incorporó modificaciones en el manejo, nomenclatura y descriptores de distintas lesiones y, entre estas, de las lesiones mamarias no palpables. El sistema BI-RADS se puede utilizar en mamografía, ecografía y resonancia magnética. Normalmente, cuando el radiólogo realiza varias pruebas, las valora de forma conjunta emitiendo una categoría final única, con base en el hallazgo de mayor nivel observado. La American Cancer Society (ACS, Sociedad Estadounidense de Cáncer) recomienda efectuar un screening mamográfico anual a partir de los 40 años. En el caso de mujeres que tienen antecedentes familiares certeros de cáncer de mama, se comienza el screening anual a los 30 años. En este contexto, el establecimiento de las categorías BI-RADS del Colegio Americano de Radiología ha supuesto un importante hito en la clasificación de los hallazgos mamarios, al permitir establecer unas pautas para su diagnóstico. Dentro de la clasificación BI-RADS la categoría 1 corresponde a la mama normal, sin lesiones; la categoría 2 a lesiones benignas intrascendentes; la categoría 3 a lesiones probablemente benignas, con valor predictivo positivo (VPP) para cáncer inferior al 2%; la categoría 4 a lesiones sospechosas con un VPP variable entre el 2 y el 85%, y por último la categoría 5, altamente sospechosa de malignidad, con un VPP superior al 85%. Evidentemente, no tiene sentido realizar una biopsia de las lesiones clasificadas en las categorías 1 ó 2, sin embargo, es preciso realizar biopsia de las lesiones de las categorías 4 ó 5 dado su moderado o alto VPP para cáncer. En este trabajo realizamos una revisión del papel de cada técnica de biopsia, de la clasificación BIRADS, su importancia, así como su papel en las lesiones mamarias no palpables.

Palabras clave: BI-RADS, lesiones mamarias, clasificación

_________

1. Hospital de Especialidades San Bartolo. Ecuador 2. Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del día El Batan. Ecuador.

*Correspondencia: djjaramillo81@gmail.com

ABSTRACT

The objective of this article is to review the updates of the BI-RADS descriptor system, the 2013 version being the fifth and latest version of the radiological atlas of images and BI-RADS report. This new version incorporated modifications in the management, nomenclature and descriptors of different lesions and, among these, of non-palpable breast lesions. The BI-RADS system can be used for mammography, ultrasound, and MRI. Normally, when the radiologist performs several tests, he assesses them together by issuing a single final category, based on the highest-level finding observed. The American Cancer Society (ACS, American Cancer Society) recommends annual mammography screening starting at age 40. In the case of women who have an accurate family history of breast cancer, the annual screening begins at age 30. In this context, the establishment of the BI-RADS categories of the American College of Radiology has represented an important milestone in the classification of breast findings, by allowing the establishment of guidelines for their diagnosis. Within the BI-RADS classification, category 1 corresponds to the normal breast, without lesions. Category 2 to insignificant benign lesions. Category 3 to probably benign lesions, with a positive predictive value (PPV) for cancer of less than 2%. Category 4 to suspicious lesions with a PPV variable between 2 and 85%, and finally Category 5, highly suspicious of malignancy, with a PPV greater than 85%. Obviously, it makes no sense to perform a biopsy of lesions classified in categories 1 or 2, however, it is necessary to biopsy the lesions of categories 4 or 5 given their moderate or high PPV for cancer. In this work, we carry out a review of the role of each biopsy technique, of the BIRADS classification, its importance, as well as its role in non-palpable breast lesions.

Keywords: BI-RADS, breast lesions, classification.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud el cáncer de mama constituye el 24% de todos los tipos de cáncer de mujeres en países en vías de desarrollo. El cáncer de mama constituye el segundo problema de salud de la mujer con una incidencia de 27 casos por 100.000 habitantes y que aparentemente va en aumento, por otro lado, es la causa más frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 años con un incremento en los últimos años de la incidencia entre los 45 y 55 años.¹

La probabilidad de que una mujer sea diagnosticada con cáncer de mama aumenta con la edad, siendo a los 20 años 1, en 1.760; a los 30 años, 1 en 229; a los 40 años, 1 en 69; a los 50 años, 1 en 42; a los 60 años, 1 en 29; a los 70 años, 1 en 27; en adelante 1 en 8. Los carcinomas de mama exhiben un amplio rango de fenotipos morfológicos y tipos histológicos específicos que tienen unas características clínicas y un pronóstico en particular, los más frecuentes son: el carcinoma lobular y el carcinoma ductal, los cuales se originan en las unidades lobulares/ductales terminales.²

En vista de ello, la realización masiva de mamografías de pesquisaje a la población de 50-64 años, y fuera de esa edad, a todos los casos considerados de riesgo, ha permitido el diagnóstico de lesiones mamarias no palpables, que enfrentan al cirujano con el problema de realizar la exéresis de lesiones que no se ven ni se palpan, de ahí que surgieran técnicas radioquirúrgicas, que combinan las habilidades del radiólogo con las del cirujano.³

El ideal del diagnóstico precoz es la pesquisa del cáncer sin que exista tumor palpable, el examen de detección mamográfico es sumamente preciso, con un índice de error inferior al 10 %. En este examen el 45 % de los procesos malignos se detectan por mamografía y 55 % aproximadamente se descubren por el examen físico, pero de estos solo son positivos el 10 %. Las lesiones mamarias no palpables (LNPM) no son tan frecuentes, representan solamente entre el 3-4% de todos los estudios mamográficos, además, demuestran un comportamiento biológico menos agresivo que las lesiones palpables y presentan una mayor proporción de carcinoma in situ, una menor invasión a los ganglios linfáticos axilares y una mayor tasa de sobrevida a los 10 años.^2,3,4

Se entiende entonces que las alteraciones mamográficas de las lesiones no palpables se manifiestan en forma de microcalcificaciones, nódulos, densidades asimétricas o alteraciones de la arquitectura que, pueden corresponder tanto a lesiones sin atipia (proliferativas, no proliferativas y fibroadenomas) como a lesiones con atipias (carcinoma infiltrante, carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia ductal o lobulillar con atipia). La estandarización en la descripción de las imágenes halladas es imprescindible para evitar confusiones y asegurar la comprensión del informe. Con ese objetivo, se han desarrollado diversas clasificaciones de imágenes mamarias, siendo las calcificaciones mamarias uno de los hallazgos más comunes en la mamografía y su frecuencia aumenta con la edad de la paciente, si bien la mayoría de las microcalcificaciones son originadas en patología benigna, algunos patrones agrupados específicos pueden ser causados por patología maligna o lesiones de alto riesgo.

Las calcificaciones benignas suelen ser más grandes, presentan un aspecto característico y no requieren magnificación, las sospechosas, en cambio, suelen ser más pequeñas y deben ser estudiadas con placas magnificadas para su caracterización. La diferencia de densidad entre las calcificaciones benignas y malignas está dada principalmente por los distintos compuestos químicos que prevalecen en cada una^5, mientras las calcificaciones benignas están conformadas principalmente por oxalato de calcio las calcificaciones malignas están conformadas principalmente por fosfato de calcio.

Ambos tipos pueden coexistir y no es posible determinar sus componentes por mamografía, requiriéndose estudios químicos para estos fines, algunos estudios muestran tasas de detección similares o algo menores para la tomosíntesis en comparación con la mamografía digital ^5,6. Un metaanálisis reciente10 evaluó la utilidad de este método, para clasificar las microcalcificaciones de acuerdo a las categorías BI-RADS, demostrando que la tomosíntesis clasificó los hallazgos en forma similar a la mamografía digital en la mayoría de los casos, sin embargo, subclasificó algunas lesiones malignas y premalignas. De esta manera, la tomosíntesis aún debe ser utilizada con precaución en la evaluación de microcalcificaciones y posiblemente en el futuro se requiera incorporar nuevos o complementarios descriptores al léxico BI-RADS.

Categoría 1:	Normal, ningún hallazgo a destacar. Se recomienda seguimiento a intervalo normal.
Categoría 2:	Normal, pero existen hallazgos benignos. Se recomienda seguimiento a intervalo normal.
Categoría 3:	- Hallazgos con una probabilidad de malignidad <2%. Se describen 3 hallazgos específicos: - nódulo sólido circunscrito no calcificado. - asimetría focal. - microcalcificaciones puntiformes agrupadas. - Para su asignación es preciso realizar una valoración completa por la imagen (proyecciones adicionales, ecografía, comparación con estudios previos), y por definición se excluyen las lesiones palpables. La actitud recomendada es el seguimiento con intervalo corto, que consistirá en una mamografía unilateral a los 6 meses y bilateral a los 12 y 24 meses.
Categoría 4:	Incluye aquellas lesiones que van a requerir intervencionismo, si bien tienen un rango de probabilidad de malignidad muy amplio (2-95%). Por ello, se sugiere una división en tres subcategorías: 4a: baja sospecha de malignidad (el resultado esperado es de benignidad) 4b: riesgo intermedio de malignidad (requiere correlación radio-patológica) 4c: riesgo moderado de malignidad (el resultado esperado es de malignidad)
Categoría 5:	Hallazgos típicamente malignos, con una probabilidad >95%. La actitud recomendada es tomar acciones apropiadas.
Categoría 6:	Lesiones con malignidad demostrada mediante biopsia, previa a terapias definitivas (cirugía, radioterapia o quimioterapia), y por lo tanto no se debe confirmar su malignidad.

Es indiscutible que la mayoría de las microcalcificaciones no son visibles por ecografía y solo se logra detectar aquellas de gran tamaño o que están asociadas a nódulos o quistes, por otra parte, aun cuando las calcificaciones se logren evidenciar como imágenes ecogénicas, no es posible caracterizarlas adecuadamente por este método. Entre los principales descriptores de las calcificaciones se encuentran la morfología y la distribución y ambos deben ser considerados para evaluar el riesgo final, así como del riesgo de malignidad asociado a cada descriptor.

DESCRIPTORES BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM (BIRADS)

El sistema BI-RADS se puede utilizar en mamografía, ecografía y resonancia magnética. Normalmente, cuando el radiólogo realiza varias pruebas, las valora de forma conjunta emitiendo una categoría final única, con base en el hallazgo de mayor nivel observado, se les realiza a mujeres asintomáticas. La American Cancer Society (ACS, Sociedad Estadounidense de Cáncer) recomienda efectuar un screening mamográfico anual a partir de los 40 años, pero en el caso de mujeres que tienen antecedentes familiares certeros de cáncer de mama, se comienza el screening anual a los 30 años.

En 1992 el American College of Radiology desarrolló el Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS®), un método para clasificar los hallazgos mamográficos, siendo la última actualización la del 2003. Las categorías a ser reportadas son las siguientes ^7,8,9:

Los objetivos del BI-RADS son: estandarizar la terminología y la sistemática del informe mamográfico, categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha, asignando una recomendación sobre la actitud a tomar en cada caso. Aunque la detección precoz no es una garantía de curación, la mamografía de screening es la única oportunidad para detección precoz de un cáncer de mama clínicamente oculto.

LESIONES MAMOGRÁFICAS SEGÚN BIRADS

a) Masas o nódulos El concepto de “masa”, según el BIRADS es definido como “lesión ocupante de espacio vista en dos proyecciones diferentes; si se ve en una única proyección debería ser llamada densidad o asimetría hasta que su carácter tridimensional haya sido confirmado7. Se utilizará el término opacidad o imagen nodular, asumiendo la definición utilizada para nódulo o masa, a los fines didácticos.

El concepto de nódulo se aplica tanto para lesiones sólidas como quísticas, aunque en mamografía no debe asumirse a priori ninguna de las dos hasta que no sea confirmado en un estudio ecográfico.

b) Calcificaciones

El Colegio Americano de Radiología (ACR) las divide en Benignas, Intermedias y Alta Probabilidad de Malignidad, el límite para distinguir las calcificaciones de las microcalcificaciones es 0,5 mm (500μ).

1. Benignas

2. Intermedias

3. Alta probabilidad de malignidad

c) Asimetrías-Densificaciones-Distorsiones

1. Tejido mamario asimétrico o asimetría global: representa mayor volumen o densidad de tejido mamario en una mama, con respecto a la mama contralateral generalmente en un área extensa. No se visualiza masa focal, distorsión de la arquitectura ni microcalcificaciones.

Puede deberse a cirugías previas, o ser una variante de la normalidad.

2. Densidad asimétrica focal: es una densidad volumétrica de tejido, con morfología similar, que carece de bordes y de entidad para describirla como masa. Puede representar una variante de la normalidad, o ser debida a cirugía, biopsia, traumatismo previo, tratamiento hormonal sustitutivo o carcinoma mamario.

3. Distorsión Arquitectural: representa la ruptura en un sitio determinado de las líneas de fuerza de la trama glandular, una reorganización del tejido mamario hacia un punto excéntrico del pezón. Se considera BIRADS 4.

LOCALIZACION DE LESIONES MAMARIAS

Mamografía

Método inicial para el diagnóstico, valoración y seguimiento de lesiones mamarias palpables y no palpables al permitir valorar la composición mamaria, la presencia de masas y su forma, márgenes y densidad, la presencia de asimetrías, distorsiones arquitecturales, calcificaciones u otro tipo de hallazgos asociados, siendo un método diagnostico que cuenta con la ventaja de ser de muy bajo costo y bastante reproducible pero limitado en casos de mamas bastantes densas. (18)

Ecografía

La ecografía, que es una técnica cada vez más empleada para la detección y caracterización de lesiones mamarias^10,11, es también de gran utilidad para la localización de las mismas. Con el empleo de transductores de alta frecuencia (7,510 MHz) se consigue obtener imágenes de buena calidad de muchas lesiones mamarias, permitiendo incluso la detección y localización de lesiones no visibles mediante mamografía, aunque esto no la valida como técnica de screening. Sin embargo, también existen lesiones detectadas por mamografía no visibles mediante ecografía, sobre todo las agrupaciones de microcalcificaciones. En estas lesiones el tamaño de las partículas es diminuto, en torno a 100 micras, lo que unido a la menor capacidad de los ultrasonidos para detectar lesiones cálcicas comparativamente con la mamografía, hacen imposible la detección de la mayoría de agrupaciones de microcalcificaciones mediante ecografía. No obstante, las mejoras técnicas introducidas en los ecógrafos posibilitan la detección de incluso algunas de estas imágenes, especialmente si se encuentran asociadas a nódulos mamarios.

Resonancia Magnética

La resonancia magnética (RM) de mama es una técnica emergente, y en la actualidad está considerada como la más sensible para la detección del carcinoma infiltrante, próxima al 100%. Sin embargo, su especificidad es más variable¹², entre un 30 y un 90%. Ante una imagen sospechosa únicamente detectada mediante RM debe revisarse, en primer lugar, el estudio mamográfico y completar mediante una ecografía selectiva de la zona problemática. De este modo se pueden evidenciar las lesiones mediante técnicas convencionales. En aquellos casos en los que no es posible su detección ecográfica o mamográfica, existe la posibilidad de realizar una localización mediante dispositivos adaptables a la RM¹³.

Técnicas de biopsia de lesiones mamarias no palpables

En la actualidad existe un amplio espectro de sistemas de biopsia percutánea de LMNP, muy diferentes entre sí. Estas técnicas tienen las ventajas de ser realizadas en régimen ambulatorio, empleando anestesia local, con una buena tolerancia por parte de las pacientes, con mínima o nula cicatriz, con un coste inferior al de la biopsia quirúrgica y con una rápida incorporación de la paciente a sus quehaceres diarios. Conviene realizar un breve recuerdo de las diferentes técnicas de biopsia mamaria.

Biopsia Quirúrgica

La biopsia quirúrgica (BQ) continúa siendo el método de referencia para obtener un estudio histológico de las lesiones de la mama⁷. Dado que permite en ocasiones la extirpación completa y no fragmentada de la lesión mamaria, con la posibilidad de poder evaluar los márgenes en el espécimen, este tipo de biopsia tiene también valor terapéutico en algunos casos malignos. El estudio anatomopatológico puede realizarse para determinar si se trata de una lesión maligna y evaluar sus márgenes en el propio acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria) o de manera diferida. Los inconvenientes de la biopsia quirúrgica son su excesiva agresividad, ya que a menudo requiere de ingreso, anestesia general o sedación, deja defectos estéticos permanentes, y su más alto costo. Teniendo en cuenta que la mayoría de las LMNP detectadas por mamografía pertenecientes a la categoría BI-RADS 4 son benignas, parece evidente que esta técnica puede ser desproporcionada en muchos casos, sobre todo si se busca confirmar la benignidad de una lesión. Sin embargo, en las lesiones de la categoría 5, que mayoritariamente son cáncer, la biopsia quirúrgica puede ser adecuada para confirmar el diagnóstico y además ser terapéutica. A pesar de que la BQ es el sistema de biopsia mamario de referencia, no está exento de resultados insuficientes (ausencia de lesión en el espécimen) y falsos negativos. Así, en la serie de Jackman¹⁴ sobre 280 lesiones no palpables, la biopsia resultó fallida en 7 casos (2,5%). Este autor expone que todos los casos fallidos se correspondieron con microcalcificaciones y de tamaño inferior a 10 mm. Norton¹⁵ obtuvo unos resultados de biopsias fallidas de hasta un 17,9 %.

Con ayuda de la mamografía, estereotaxia o ecografía, se pueden colocar con precisión marcajes preoperatorios que sirvan como guía al cirujano en el acto operatorio. Básicamente existen dos modelos de marcajes: los metálicos⁷ y los de carbono al 4 %. Los primeros, con las múltiples variantes existentes, son más fáciles de seguir en el quirófano que las soluciones de carbono. Sin embargo, los marcajes de carbono son más inocuos y no requieren su colocación en los momentos previos a la cirugía, además de no movilizarse¹¹.

Punción Aspirativa Con Aguja Fina (Paaf)

De todas las técnicas de diagnóstico percutáneo se trata de la más simple, inocua y económica,¹, pero es también la que más resultados falsos negativos y positivos ofrece. Se ha realizado con agujas de diferentes calibres (habitualmente 20– 25 G) y con diversos dispositivos (desde agujas simples hasta otras en forma de sacacorchos). Bien con guía ecográfica o estereotáxica, sus resultados pueden ser satisfactorios, sobre todo en el caso de los nódulos mamarios, de hecho, es la técnica de elección para la evacuación de quistes mamarios⁷. Sin embargo, es una técnica operador dependiente, tanto del que realiza la punción como del citólogo que interpreta los resultados y difícilmente reproducible entre diferentes centros. La sensibilidad en diferentes series varía desde un 77% hasta el 93%, en cuanto a la especificidad oscila entre un 72% y un 100%. La proporción de aspirados con material insuficiente es variable, oscilando desde un 8,6% en la serie de Azavedo hasta el 42% en la de Iles. Otro aspecto es la desviación de su trayectoria que experimentan en ocasiones las agujas finas, sobre todo al atravesar tejido fibroso, así como el desplazamiento de las lesiones al ser puncionadas, lo que resta precisión a la prueba, pero quizá son los pobres resultados que se obtienen, especialmente en el caso de microcalcificaciones¹⁰ y los falsos negativos producidos por los carcinomas hipocelulares, como los intraductales, así como la imposibilidad de diferenciar con fiabilidad suficiente los carcinomas in situ de los infiltrantes, circunstancias que han determinado el desarrollo de nuevas técnicas de biopsia más fiables.

Biopsia Con Aguja Gruesa (Bag) Habitualmente realizada con agujas de calibre 18G, 16G y sobre todo 14G, esta técnica ha supuesto un auténtico cambio en el diagnóstico de las lesiones mamarias, desde su introducción a principios de los años 90, su uso se ha ido generalizando. A diferencia del diagnóstico citológico, la BAG permite un diagnóstico histológico con el reconocimiento de la arquitectura de la lesión y con ello realizar un diagnóstico mucho más fiable.

La diversidad de instrumentos de BAG es muy amplia, aunque son los sistemas automáticos con agujas de corte Tru-cut los más empleados. Desde las grandes series del estudio multicéntrico de Parker, con 6.152 casos, hasta otras más recientes, como la de Brenner se ha demostrado la utilidad de esta técnica. En la literatura existen múltiples estudios sobre la utilidad de la BAG en el diagnóstico de LMNP. Lee se demostró una tasa de resultados falsos negativos del 2%, con un seguimiento medio de 20 meses sobre 298 lesiones, sin embargo, lesiones complejas y heterogéneas, como pueden ser las distorsiones arquitecturales, tampoco pueden ser manejadas de manera fiable mediante BAG.

Por otro lado, los resultados anatomopatológicos dudosos, tales como hiperplasia ductal atípica, carcinoma lobulillar in situ, o lesiones papilares pueden infravalorar una lesión maligna10. En los casos de microcalcificaciones el rendimiento diagnóstico de la BAG es claramente inferior al obtenido en los nódulos.

La capacidad de la BAG para caracterizar un cáncer de mama como infiltrante tiene implicaciones en el manejo posterior de la lesión, ya que supone la realización de un vaciamiento axilar o un estudio del ganglio centinela al mismo tiempo que el tratamiento convencional sobre la mama. Sin embargo, existe el riesgo de infravalorar la infiltración, ello se debe a que pueden coexistir un carcinoma infiltrante con otro intraductal, y la BAG puede haber obtenido material únicamente del segundo. En el estudio multicéntrico de Jackman se infravaloró la infiltración en un 20,4%, menos frecuentemente se puede sobrediagnosticar una infiltración por un desplazamiento del epitelio glandular que no es reconocido como artefacto, ya sea en los propios cilindros de la muestra o en la propia lesión de la mama32, en cuanto a la posibilidad de siembra tumoral en el trayecto de la aguja hay artículos que destacan su valor, por lo que recomiendan la extirpación del trayecto en el acto quirúrgico, otros autores encuentran asimismo desplazamiento de células tumorales en el trayecto, pero ponen en duda la supervivencia de esas células.

Otro tema estudiado en la literatura es el ahorro de costes que supone la introducción de estos sistemas. Así, en un trabajo de Liberman se calcula un ahorro superior al 50%.

Biopsia Asistida Por Vacío (Bav)

Debido a los resultados falsos negativos obtenidos con las agujas de corte Tru-cut de calibre 14, y como evolución técnica de las mismas, se ideó un nuevo sistema de biopsia con aguja asistida por vacío. En la actualidad existen varios dispositivos que emplean esta técnica, siendo los más empleados el Mamotomo (Biopsys Medical, EEUU) y el Vacuflash (BIP Medical, Alemania). Ambos son similares, mostrando escasas diferencias entre sí. Lo más destacable es el empleo de agujas de gran calibre (11G y 10G respectivamente) asistidas mediante aspiración, que permiten por tanto una succión del tejido. Además, las cuchillas accionadas eléctricamente realizan un corte de mejor calidad que el de los sistemas de BAG.

Otra de las características del sistema es que no precisa retirar la aguja para extraer el espécimen, con lo que se pueden obtener múltiples cilindros con una mínima incisión en la piel. Aunque en la literatura consultada la inmensa mayoría de casos han sido realizados en mesas de estereotaxia, algunas referencias existen en estereotaxias adaptables a mamógrafos convencionales, aunque dotadas de imagen digital¹¹.

La bibliografía es cada vez más amplia sobre estos instrumentos de biopsia, que se emplean mayoritariamente en casos de microcalcificaciones. En la serie de Liberman se demuestra que la discordancia entre la imagen mamográfica y el resultado histológico es significativamente menor para el Mamotomo de 11G que para las agujas Tru-cut 14G en los casos de las microcalcificaciones. Sin embargo, estos autores no apreciaron diferencias significativas entre ambos sistemas para los nódulos mamarios. Philpotts11 demostró que la proporción de pacientes a las que se realizaba una segunda biopsia debido a la existencia de microcalcificaciones se reducía significativamente con el empleo de agujas asistidas por aspiración de calibre 11G. Ese mismo autor demostró que para los nódulos mamarios esa reducción no era significativa.

Existen trabajos en los que se destaca la mejora en el diagnóstico de las lesiones borderline mediante BAV, tales como la hiperplasia ductal atípica, carcinoma lobulillar in situ o lesiones papilares, comparativamente con las agujas Tru-cut de calibre 14G⁴⁴. Sin embargo, se sigue proponiendo la extirpación quirúrgica de dichas lesiones, así, en la serie de Brem 45 hasta un 25% de las lesiones diagnosticadas como hiperplasia ductal atípica correspondieron a lesiones malignas. En otro trabajo de Brem⁴⁶ un 9% de los carcinomas intraductales fueron posteriormente infiltrantes.

Una de las características de estos sistemas de biopsia es la capacidad de extraer completamente pequeñas lesiones, en estos casos está previsto la colocación de un clip metálico en el lugar de la biopsia como parte del procedimiento. El objetivo de dicho clip es servir como marcador, bien para la ampliación de márgenes tras un resultado maligno o borderline, o bien para facilitar el seguimiento posterior. Sin embargo, existen referencias sobre el movimiento de dichos marcadores metálicos, especialmente en el eje Z. Además, es habitual la persistencia de tumor tras la aparente extirpación de la lesión, así, en la serie de Liberman48 encontraron tumor residual en el 73% de los cánceres extirpados radiológicamente con Mamotomo. La incidencia de complicaciones que aparece recogida en la literatura es baja, en torno al 3,9% durante el procedimiento y un 3,6 % en el periodo posterior⁴⁹. Habitualmente se trata de hematomas que no requieren drenaje o reacciones vasovagales sin trascendencia.

En un estudio de Liberman se demuestra que el empleo de esta técnica puede disminuir un 76% la realización de biopsias quirúrgicas, ahorrando un 20% de los costes.

Biopsia Escisional Percutánea (Bep) El primer instrumento de biopsia escisional percutánea fue el sistema ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation, USSC/Tyco, EEUU). Este instrumento permitía obtener un único cilindro de tejido mamario de gran tamaño, encontrándose disponible la cánula de biopsia en cuatro calibres diferentes: 5, 10, 15 y 20 mm.

En la actualidad el sistema ABBI ha dejado de comercializarse, siendo sustituido por el sistema Site-Select (Imagyn Medical Technologies Inc, EEUU), que es de características muy similares. La principal característica de la BEP es la de obtener un espécimen único de gran tamaño, similar al de una biopsia quirúrgica, esto permite aunar las ventajas de un diagnóstico fiable y de una buena tolerancia por parte de la paciente, de hecho, esta técnica se realiza de manera ambulatoria y con empleo de anestesia local, el espécimen es sistemáticamente radiografiado, con lo que se confirma la correcta extirpación de la lesión. Además, se obtiene una radiografía digital de la cavidad de biopsia. Sin embargo, produce una cicatriz en la piel y un defecto estético, que pueden ser similares a las de algunas biopsias quirúrgicas. La biopsia BEP no está aprobada por la FDA con fines terapéuticos, aunque ocasionalmente se ha utilizado de esa manera tras la confirmación de márgenes libres.

A pesar de ser unas técnicas prometedoras, de agresividad intermedia entre la biopsia asistida por vacío y la biopsia quirúrgica, han generado gran controversia como queda reflejado en la literatura51-55. Los argumentos esgrimidos contra el ABBI aparecen recogidos en un artículo de Liberman, y básicamente son:

a) Elevada proporción de casos no ade-cuados para la técnica.

b) Tasa de fallos técnicos.

c) Especímenes excesivamente grandes.

d) Complicaciones frecuentes.

e) Escasa proporción de cánceres mama-rios en diferentes series.

f) Costes elevados de la técnica.

Sin embargo, las publicaciones en medios quirúrgicos son más entusiastas con la técnica5. En una revisión de Velanovich7 se confirmó la técnica de biopsia ABBI como la más eficiente, comparativamente con las biopsias con aguja gruesa o asistidas por vacío, de hecho, la biopsia ABBI tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 100%.

Esta posibilidad de extirpar completamente LMNP la hace particularmente útil en el caso de distorsiones arquitecturales de tamaño inferior a 20 mm8.

En cuanto a los fallos técnicos del sistema en la serie de Velanovich7 ascendieron a un 7,5%, y la afectación de márgenes en los casos malignos fue de un 63,6%, con una persistencia tumoral en un 71,4%. Sin embargo otros autores8 obtienen márgenes libres en el 48% de los cánceres menores de 20 mm de tamaño máximo, ascendiendo hasta el 77% en el caso de carcinomas de tamaño igual o inferior a 10 mm.

CONCLUSIONES

Ante toda Lesión de Mamas No Perceptibles que requiera una biopsia hay que plantearse, en primer lugar cuál va a ser el sistema de guiado más adecuado (estereotaxia, ecografía, RM), y en segundo lugar cuál es la técnica con mejor rendimiento diagnóstico y mejor relación coste/efectividad, no puede establecerse un protocolo inamovible de manejo diagnóstico de LMNP, pero a la luz de los datos de la literatura puede concluirse que la mayoría de los nódulos mamarios pueden ser diagnosticados mediante BAG o incluso PAAF, preferiblemente guiada por ecografía. En los casos de microcalcificaciones debe extraerse mayor cantidad de tejido, siendo la BAV dirigida mediante estereotaxia la opción más comúnmente utilizada, aunque puede emplearse en casos concretos la BEP. En las distorsiones de la arquitectura mamaria se debe seguir aconsejando su extirpación, bien quirúrgica o mediante BEP si se trata de una lesión de tamaño inferior a 20 mm. No obstante, debe ser la experiencia individual de cada centro la que dictamine el protocolo de manejo diagnóstico de estas lesiones.

Un adecuado manejo de los descriptores de distribución y morfología de las microcalcificaciones permitirá una óptima categorización BI-RADS y un consiguiente manejo en función de estos hallazgos, esto cobra relevancia en la pesquisa en estadios precoces de patologías malignas que presentan microcalcificaciones. Este proceso de integración, desde la caracterización, categorización e indicación de manejo, puede requerir el análisis consensuado de expertos en los casos más complejos, dado los constantes cambios tecnológicos, es fundamental estar en permanente revisión de las nuevas posibilidades diagnósticas a fin de determinar cómo estas se integran con las técnicas y conocimientos actuales. La amplia utilización de la mamografía como método de cribado del cáncer de mama, y muy especialmente, la progresiva implantación de programas de detección precoz de ámbito poblacional, han incrementado significativamente la detección de lesiones mamarias no palpables. Estas lesiones requieren un estudio minucioso mediante técnicas de imagen, ya que en la mayoría de los casos no es necesario realizar una biopsia para asegurar el carácter benigno de las mismas.

El empleo de proyecciones mamográficas complementarias como compresiones focales, ampliaciones, etc., sirve en muchos casos para asegurar la benignidad de la lesión. Asimismo, la ecografía ha supuesto una gran ayuda tanto para aclarar la naturaleza sólida o líquida de un nódulo detectado por mamografía como para detectar LMNP en mamas densas. En este trabajo se logró comparar referencias bibliográficas, el valor del papel de la clasificación BIRADS, de cada técnica de biopsia, y de la importancia que esto representa para cada tratamiento oportuno.

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