RESUMEN
Introducción: el
queratoquiste es un quiste odontógeno del desarrollo con tendencia a recidivar,
que se caracteriza por un aspecto histológico de epitelio de revestimiento
paraqueratinizado con células basales similares a ameloblastos en empalizada.
El tratamiento depende en gran medida de la extensión del quiste y del grado de
multilocularidad. Objetivo: describir un tratamiento quirúrgico
prescrito a paciente masculino de 55 años de edad, quien presenta lesión
quística en el tercio posterior de la mandíbula que asiste a la clínica
integral del adulto del área de odontología de la UNERG, durante el lapso de
enero a Julio del año 2022. Materiales y métodos: La metodología
empleada se enmarcó en el paradigma positivista, siendo un estudio de campo descriptivo,
no experimental–transeccional en la modalidad de estudio de caso clínico. Para
llevar a cabo la recolección de datos se utilizaron los siguientes
instrumentos: historia clínica, radiografía panorámica, tomografía, estudios
histopatológicos, exámenes de laboratorio, teléfono celular. Se utilizaron
técnicas de análisis descriptivos, donde se estudió el proceso, los
antecedentes del paciente la evolución positiva tras la realización de la
enucleación quirúrgica de la lesión quística; se tomó una muestra para biopsia
de tipo excisional estableciendo un diagnóstico presuntivo un quiste dentígero y
un diagnóstico diferencial de un ameloblastoma Uniquístico. Resultados:
La biopsia arrojo queratoquiste odontogénico. Es una patología benigna,
asintomática, agresiva y altamente recidivante. Se indica control radiográfico
una vez al año y de esta forma garantizar el éxito de la cirugía, en el primer
examen se observó remodelado óseo en la zona donde estaba la lesión
inicialmente. Conclusiones: La enucleación es un tratamiento conservador
el caso de quistes uniloculares y mutiloculares pequeños.
Palabras clave: Lesión,
queratoquiste odontógeno, biopsia, enucleación.
_____________
1.
Universidad
Nacional Experimental Rómulo Gallego (UNERG)- Venezuela
2.
Universidad
Central de Venezuela (UCV)/ Universidad Pedagógica Experimental Libertador
(UPEL)- Venezuela/ Especialidad ortodoncia AOMEI México.
3.
Universidad
Nacional Experimental Rómulo Gallego (UNERG)- Venezuela/ Universidad Pedagógica Experimental
Libertador (UPEL)-Venezuela.
Autor
de correspondencia: zpalima@unerg.edu.ve
SUMMARY
Introduction: the keratocyst is a developmental odontogenic cyst with a tendency
to recur, characterized by a histological appearance of parakeratinized lining
epithelium with basal cells similar to ameloblasts in palisade. Treatment
largely depends on the extent of the cyst and the degree of multilocularity. Objective:
to describe a surgical treatment prescribed to a 55-year-old male patient, who
presents a cystic lesion in the posterior third of the mandible who attends the
comprehensive adult clinic of the UNERG dentistry area, during the period from
January to July. of the year 2022. Materials and methods: The
methodology used was framed in the positivist paradigm, being a field descriptive
study, not experimental-transectional in the clinical case study modality. To carry
out the data collection, the following instruments were used: clinical history,
panoramic radiography, tomography, histopathological studies, laboratory tests,
cell phone. Descriptive analysis techniques were used, where the process was
studied, the patient's history, the positive evolution after performing the
surgical enucleation of the cystic lesion; A sample was taken for an excisional
biopsy establishing a presumptive diagnosis of a dentigerous cyst and a differential
diagnosis of a unicystic ameloblastoma. Results: The biopsy revealed an
odontogenic keratocyst. It is a benign, asymptomatic, aggressive and highly
relapsing pathology. Radiographic control is indicated once a year and in this
way guarantee the success of the surgery. In the first examination, bone
remodeling was observed in the area where the lesion was initially located. Conclusions:
Enucleation is a conservative treatment in the case of small unilocular and
mutilocular cysts.
Keywords: Lesion, odontogenic keratocyst, biopsy, enucleation.
INTRODUCCIÓN
El hombre como ser
individual es un ser único, que pasa por distintas etapas en la vida tanto en
el orden físico, biológico, psicológico, familiar, social y ambiental, su
evolución requiere de múltiples factores; históricamente determinados en la
preservación de la salud.
La salud es el
estado completo del bienestar físico, biológico y social del organismo y no la
ausencia de enfermedad o invalidez. La salud integral es la principal condición
del desarrollo humano, es el estado del bienestar ideal y solamente se alcanza
cuando existe un equilibrio entre los factores físicos, biológicos,
emocionales, mentales, espirituales y sociales, que permiten un adecuado
crecimiento y desarrollo en todos los ámbitos de la vida. No es la mera
ausencia de alteraciones y enfermedades, sino un concepto positivo que implica
distintos grados de vitalidad y funcionamiento adaptativos. Según la OMS,
“La salud es un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades” (1).
Tomando en cuenta
que la salud, es un concepto que habitualmente se aborda desde las
enfermedades o factores de riesgo. En este sentido, el sistema estomatognático
es la unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto
de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y
dentales, organizadas alrededor de las articulaciones que se ligan orgánica y
funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y de
expresión estético-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del
equilibrio y de la orientación para desarrollar diferentes funciones. (2)
Es importante
destacar que la detección oportuna trae consigo múltiples beneficios para el
paciente ya que a tiempo puede llevarse a cabo un tratamiento idóneo, donde las
probabilidades de éxito son altas. En la odontología se emplea la radiografía
panorámica, la tomografía y los estudios histopatológicos para la detección y
conocer el grado de afección que pueda presentar el paciente.
En tal sentido,
este estudio de caso pudo ser realizado mediante la detección oportuna, de un
Queratoquiste Odontogénico en paciente masculino de 55 años el cual fue
atendido en las salas clínicas de la Universidad Nacional Experimental “Rómulo
Gallegos”.
La Patología Bucal
es una especialidad odontológica fundamentada en la anatomía patológica y la
medicina interna; encargada de estudiar la etiología, mecanismos
fisiopatológicos y las consecuencias de las enfermedades que se desarrollan y
manifiestan en la región bucal y maxilofacial, siendo la base para el
tratamiento y manejo de estas (3). Es por ello que los estudiantes de
Odontología y el odontólogo de práctica general tienen la enorme responsabilidad
de contar con los conocimientos básicos, siendo uno de ellos la interpretación
radiológica, la cual es de suma importancia para la identificación clínica de
las diferentes lesiones que se pueden presentar en los pacientes que acuden a
la consulta dental.
El queratoquiste
odontogénico, fue hallado por primera vez por Mikulicz en 1876, clasificado por
Phillipsen en 1956 y posteriormente descrito por Pindborg y Hansen en 1963 como
una lesión solitaria bien delimitada rodeada de una delgada cortical. En 2005,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo reclasificó como tumor
odontogénico queratoquístico, debido a la alta tasa de recurrencia, su
comportamiento clínico agresivo, la asociación con el síndrome de Gorlin
(síndrome nevoide basocelular) y mutaciones en el gen supresor tumoral PTCH. En
la cuarta edición de la OMS (2017), se volvió a la terminología original de QO,
dado que numerosas publicaciones de genética molecular demostraron que la
mutación del gen PTCH se podía encontrar en lesiones no neoplásicas, incluso en
quistes dentígeros; y, además, muchos investigadores advirtieron que la
resolución del quiste luego de la marsupialización no es compatible con un
proceso neoplásico (4)
Cabe destacar que,
por las características histopatológicas distintivas, es significativo separar
el QO de otros quistes odontogénicos. Se origina en fases muy tempranas del
desarrollo a partir de los restos de la lámina dental, y su prevalencia oscila
entre 4 y 12%. Por su potencial agresivo, requiere un tratamiento quirúrgico
minucioso y controles de su comportamiento a largo plazo. Además, se presenta
con mayor frecuencia en adultos, en la segunda y tercera décadas de vida, con
mayor incidencia en el sexo masculino. Proporcionalmente, la mandíbula se ve
más afectada que el maxilar superior, en una relación 2:1 (5) Asimismo, se
indica que el queratoquiste odontógeno, “es un quiste odontógeno del desarrollo
con tendencia a recidivar, que se caracteriza por un aspecto histológico de
epitelio de revestimiento paraqueratinizado con células basales similares a
ameloblastos en empalizada.” (6)
MATERIALES Y MÉTODOS
La metodología
empleada se enmarco en el paradigma positivista, siendo un estudio de
campo-descriptivo, no experimental – transeccional en la modalidad de estudio
de caso clínico. Técnica de recolección de datos mediante la entrevista, se
utilizaron los siguientes instrumentos: historia clínica, radiografía
panorámica, tomografía, estudios histopatológicos, exámenes de laboratorio,
fotografías clínicas. Se utilizaron técnicas de análisis descriptivos, donde se
estudió el proceso, los antecedentes del paciente la evolución positiva tras la
realización de la enucleación quirúrgica de la lesión quística; se tomó una
muestra para biopsia de tipo excisional estableciendo un diagnóstico presuntivo
un quiste dentígero y un diagnóstico diferencial de un ameloblastoma
uniquístico. La biopsia arrojó queratoquiste odontogénico, el cual es una
patología benigna, asintomática, agresiva y altamente recidivante. Se indicó
control radiográfico una vez al año y de esta forma garantizar el éxito de la
cirugía, en el primer examen se observó como el paciente tuvo un remodelado
óseo donde estaba la lesión inicialmente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Historia
clínica Edad: 55 años.
Sexo: Masculino.
Ocupación:
Abogado.
Datos clínicos
Motivo de Consulta: “Quiero realizarme una prótesis”
Enfermedad
actual: Se trata de Paciente masculino de 55 años de edad, natural y
procedente de San Juan De Los Morros, Estado Guárico, asiste a consulta
odontológica de manera asintomática refiriendo la necesidad de realizarse una
prótesis dental. Historia familiar: El paciente refiere en relación a
sus antecedentes familiares; su madre padeció de cáncer del cual no se
determinó el origen; debido a que se encontraba en su etapa terminal y su padre
padece de cáncer de próstata en actual evolución y control.
Antecedentes
personales: refiere tener sangrado gingival ocasionalmente, llevó
tratamiento de ortodoncia hace más de 10 años, le han realizado tratamientos
quirúrgicos, Rx en boca; a su vez ha tenido ha sido intervenido y hospitalizado
debido a una fractura en el hombro. Ha estado en chequeos médicos rutinarios en
los dos últimos años, respira por la boca y refiere tener el hábito de fumar
cigarrillo.
Hallazgos
clínicos: al examen de los tejidos blandos se evidencia pérdida de
características normales de encía, mucosa adyacente y al sondaje saco superior
a 5 mm, en las Ud: 27, 28 y 37. Al examen de los tejidos duros presenta pérdida
de sustancia calcificada en las Ud.: 27 y 36, restauraciones defectuosas en la
Ud: 17. Alteración de posición: giroversión en la Ud: 43 hacia distal. El
paciente tiene el hábito del tabaquismo, presenta placa generalizada y cálculo
a nivel de la zona antero y posteroinferior.
Examen radiológico:
al examen radiológico se observa una imagen compatible con una lesión única en
el maxilar inferior (mandíbula) en la porción posterior del cuerpo, a nivel de
la unidad dental 47. Asimismo, radiográficamente se observa una imagen
radiolúcida circunscrita con bordes radiopacos bien definidos, dicha lesión se
asocia a impactación de unidad dental 48, la cual se encuentra incluida en
sentido horizontal con la corona en dirección a la lesión.
Diagnóstico
presuntivo
•
Quiste dentígero; Ameloblastoma Uniquístico; TUMOR ODONTOGENICO
ADENOMATIODE (TOA).
Diagnóstico
definitivo
•
Queratoquiste odontogénico Diagnóstico Histopatológico
•
Quiste odontogénico delineado por epitelio plano estratificado
paraqueratinizado. No hay evidencia de malignidad en el tejido estudiado. Pronóstico
•
General: Es bueno, debido a que el paciente no presenta ninguna
enfermedad sistémica que comprometa el tratamiento.
•
Individual: Reservado, ya que el paciente ya que el paciente
tiene el hábito de fumar
Plan
de tratamiento
•
Fase Inicial
•
Realización de Ortopantomografía; Realización de tomografía de
haz cónico
•
Toma de registros fotográfico; Planificación del caso Fase
saneamiento básico
•
Control de
Biofilm y técnica de cepillado uso de enjuague e hilo dental, tartrectomía,
profilaxis, raspado y alisado radicular y reevaluación en los 21 días.; con
resina. Fase quirúrgica
•
Enucleación de lesión quística a nivel de la unidad 46 y 47
específicamente en dirección a la rama ascendente de la mandíbula
•
Toma de muestra para biopsia
Fase
protésica
•
Puente fijo entre unidades 25 y 27 y Prótesis parcial removible
inferior. Fase mantenimiento y control
•
Evaluación postoperatoria a los 7 y posteriormente a los 14 días
•
Resultados histopatológicos.
•
Por último, la toma de la radiografía Periapical y Panorámica
final.
•
Valoración al mes
•
Registro fotográfico
Abordaje del caso
Cita 1: Se
procede al llenado de historia clínica, revisión clínica, valoración de
Ortopantomografía, dado el hallazgo, los signos y síntomas clínicos presentes
se indica TAC, exámenes de laboratorio, toma de fotografías extra e
intraorales, para el análisis y presentación del caso clínico.
Figura
1.
Imágenes extra bucales fuente.
Imagen: Fotos extrabucales (A) de frente, (A-1) frente
sonrisa (B) perfil derecho (B-1) perfil derecho sonrisa (C) perfil izquierdo
(C-1) perfil izquierdo sonrisa.
Figura
2.
Imágenes Intrabucales
Imagen:
(A) oclusal superior, (B) oclusal inferior.
Las fotografías
intrabucales son de gran ayuda para el diagnóstico de patologías en los
pacientes, son una herramienta útil y adicional que aporta información valiosa
para el profesional de la odontología, aporta registros clínicos, en este caso
la cirugía bucal.
Cita 2: Se
procede a evaluar y analizar ortopantomografía inicial, se observa una imagen
compatible con una lesión única en el maxilar inferior (mandíbula) en la
porción posterior del cuerpo, a nivel de la unidad dental 47. Evaluación de
imágenes de TAC, análisis de informe imagenológico y exámenes de laboratorio,
ya con todos estos datos clínicos e imagenológicos, se procede a la discusión y
planificación quirúrgica en la que se decide realizar una enucleación de la
lesión y posteriormente realizar estudio histopatológico.
Figura
3.
Radiografías y tomografía de haz
cónico.
Imagen
(A)
ortopantomografía (B) vista lateral derecha tomografía de haz cónico.
Figura
4.
Tomografía de haz cónico.
Imagen:
(A-B) Vista axial mandibular de tomografía de haz cónico donde se evidencia
tamaño y cuanto involucra los órganos dentales con una imagen hipodensa bien
definida.
Cita 3: Se procedió a la
realización del consentimiento informado en el que se le explica al paciente el
procedimiento quirúrgico, los riesgos y posibles complicaciones, dicho paciente
firma y coloca ambas huellas de pulgares, posteriormente se lleva a cabo el acto
quirúrgico propiamente dicho.
Se decide realizar la enucleación y
exéresis de toda la lesión para el estudio histopatológico de biopsia
excisional, iniciando con la asepsia y antisepsia del paciente, se procede a la
aplicación de anestésico con lidocaína al 2%, en tercer paso preparación del
colgajo trapezoidal, despegamiento mucoperióstico, osteotomía, enucleación de
la lesión, curetaje e irrigación con solución fisiológica al 0.9%.
Figura
5.
Imágenes del procedimiento
Imagen:
A y B) Enucleación y curetaje de la lesión, C) vista de la cavidad después de
la enucleación D) Restos de material queratinizado
Figura
6.
Imágenes del procedimiento
Imagen:
A y B) Toma de muestra
Figura
7.
Imágenes del procedimiento
Imagen: (A) sutura punto
simple (B) sutura finalizada
Concluido el tratamiento se procede
a la explicación de las indicaciones y cuidados postoperatorios.
Indicaciones
farmacológicas para el paciente
• Omeprazol
20 mg: Tomar una tableta antes del desayuno por 7 días.
• Diclofenac
Potásico 50mg: Tomar una tableta, cada 8 horas por 5 días.
• Amoxicilina
+ ácido Clavulánico 875/125 mg: Tomar una tableta cada 12 horas por 7 días.
Indicaciones
post- operatorias
• No
escupir por 30 minutos.
• No
consumir alcohol, tabaco y otros hábitos.
• Dieta
líquida, bajo en sal.
• No
consumir lácteos.
• No
exponerse prolongadamente al sol.
• Mantener
buena higiene oral.
• Mantenerse
en reposo evitando la realización de esfuerzos físicos de todo tipo durante 3 o
5 días como mínimo.
• Mantener
terapia antibiótica y analgésica.
• Asistir
a consulta odontológica en 7 días.
Figura
8.
Imágenes del procedimiento.
Imagen: A y B) evolución
de los puntos de sutura, C) retiro de los puntos de Sutura.
Figura
9.
Resultados de la biopsia
Imagen:
Conclusión diagnóstica; Queratoquiste Odontogénico.
Figura 10
Lámina histológica.
Imagen: Vista microscópica del corte histológico de
la lesión. La basal se observa en empalizada y superficie corrugada. En algunas
zonas el epitelio aumenta de espesor. Pared de tejido conectivo fibroso. Áreas
de infiltrado inflamatorio crónico denso.
Figura
11.
Control radiológico.
Imagen:
A) Se observa el remodelado óseo, control a los 3 meses de la intervención. B)
Radiografía control a 8 meses de la intervención.
RESULTADOS
Se logró diagnosticar las patologías
bucales presentes en paciente masculino de 55 años de edad quien asistió a la
clínica integral del adulto del área de odontología de la UNERG, donde se
observó diversas características bucodentales, tanto de lesiones cariosas,
periodontales, como él es caso de la periodontitis y de gran importancia para
este trabajo de investigación como fue el hallazgo ocasional de una lesión
patológica que forma parte de los quiste de origen odontógeno siendo más
específico un queratoquiste odontogénico. Los queratoquistes odontógenos
muestran habitualmente una evolución benigna pero agresiva con una tasa de
recurrencia significativa y pueden indicar la presencia del sindroma de
carcinoma. Este quiste se presenta en cualquier edad, con incidencia máxima
entre la etapa media y avanzada de la vida.
Por otro lado, se determinaron los
procedimientos quirúrgicos aplicables en paciente masculino de 55 años, quien
presenta una patología bucal que asiste a la clínica integral del adulto del
área de odontología de la UNERG, por lo cual se establecieron criterios de
procedimientos básicos y específicos de abordajes; lo principal fue realizar
estudios como una TAC, tomada inicialmente en el tratamiento; dicha tomografía
se observó en dos vistas principales de interés una sagital lateral y una vista
axial, donde arrojo las dimensiones exactas de la lesión y su ubicación
especifica. Para dar inicio a la cirugía fue fundamental haber mantenido buena
asepsia y antisepsia, se anestesio debidamente utilizando la técnica de
anestesia Troncular mandibular, una vez anestesiado se procedió a la
realización del colgajo de forma trapezoidal con dos incisiones de descarga,
posteriormente se realizó un correcto despegamiento mucoperióstico, luego
una osteotomía, gracias a un fresado con fresa quirúrgica y principalmente se
realizó la enucleación de la lesión, seguidamente el debido curetaje para
evitar la presencia de posibles células patológicas. Finalmente se procedió a
suturar la incisión de los tejidos con sutura no absorbible de punto continuo
simple; la punta de la aguja punta traumática
Asimismo, se indicó una biopsia de
tipo excisional, donde él informe dio como resultado lesión quística benigna y
se denomina Queratoquiste Odontogénico con una extensión aproximada de 2,5 x1.0
x 1.0 cm de tamaño en forma de membrana, color blanco de consistencia firme con
áreas duras, delimitada por epitelio plano estratificado paraqueratinizado y en
algunas zonas del epitelio aumenta su espesor.
En cuanto a este tipo de patología
benigna, de progresión lenta que puede llegar a destruir gran parte de tejido
sano es frecuente en tanto en jóvenes como en adultos, es altamente
recidivante y puede llegar a variar en el tiempo; según cada autor esta lesión
se puede abordas de diferentes maneras de acuerdo a cada paciente, pero en general
el procedimiento clínico quirúrgico es muy parecido.
Finalmente, se estableció los cuidados
generales y específicos indicados a paciente masculino de 55 años, sometido a
tratamiento quirúrgico. Dicho paciente el día de la cirugía se le dio indicaciones
precisas de a su asistencia al control una semana después de la cirugía para
observar su evolución y estado de salud bucodental y también evaluar los
cambios de este tratamiento, tanto a nivel personal como funcional. Así mismo
se hizo de conocimiento del paciente que por las características que comprende
el Queratoquiste Odontogénico debe realizarse control radiográfico una vez al
año, para monitorear la zona y verificar que no se presente una lesión
recidiva.
CONCLUSIONES
Para realizar un correcto diagnóstico,
pronóstico y plan de tratamiento, se evalúan los exámenes complementarios como
lo son los estudios imagenológicos (Rx panorámicos y TAC) y exámenes de
laboratorio, previa a la observación clínica del paciente. En este sentido,
para el manejo de paciente con queratoquiste odontogénico, si se opta por la
enucleación simple debido a que no se ha sospechado el diagnóstico antes de la
cirugía, es probable que el quiste recidive.
Hay diferentes causas que pueden
contribuir a su recidiva. Anteriormente, se observaban unos porcentajes de
recidiva superiores al 50%, pero gracias a las técnicas actuales es posible
obtener unas tasas de recidiva del 2 al 3%.
Por lo tanto, lo mejor es confirmar el
diagnóstico mediante una biopsia para poder realizar un tratamiento más
completo que en otros quistes.
El tratamiento depende en gran medida
de la extensión del quiste y del grado de multilocularidad. Es por ello, que el
control radiográfico en este caso se hace indispensable, para así evitar una
mayor extensión de la lesión en caso de presentarse una recidiva. Asimismo, se
insta a los estudiantes de la Universidad Rómulo Gallegos del Área de
Odontología de la importancia de un examen exhaustivo de los métodos de
diagnósticos complementarios, siendo principal los métodos radiográficos.
De igual forma se recomienda a las autoridades del área de
cirugía de la Universidad
“Rómulo Gallegos” incluir en la
formación de los estudiantes la manera de cómo abordar dichos casos.
REFERNCIAS
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Barreto, José Fernando. Sistema estomatognático y esquema
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http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0120-
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Cawson. Fundamentos de medicina y patología oral Roderick A.
Cawson. Elsevier Health Sciences, 2018
