Artículo
en Original
Perspectivas
del abordaje respiratorio estratégico en post cirugía pediátrica de cardiopatía
congénita
Perspectives of the
strategic respiratory approach in post-pediatric congenital heart disease
surgery
Ríos
Carrión Mario, TR[1]* Gavino
Díaz Gloria, TR[2]
ORCID:
https://orcid.org/0000-0003-1138-3740 ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-8378-4044
Valverde
Balladares Priscilla, BQF2 Romero Urrea Holguer, PhD2
ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-7769-3720 ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-0877-0339
Recibido: 13/09/2019 Aprobado:
20/12/2019
Resumen
Introducción: Resaltar aspectos estratégicos del
abordaje respiratorio radica en la prevención de factores de riesgo que eviten
a gran escala secuelas crónicas ligadas a co-morbi mortalidad siendo este una
problemática de Salud Pública en el Ecuador. Objetivos: Determinar los
principales factores frecuente que inciden en el riesgo de las áreas de
recuperación post quirúrgica. Métodos: La presente investigación de rasgo
cuali-cuantitativo, no experimental, espectro transversal, y característica
descriptiva, exploratoria con recolección de datos del historial clínico de
hospital de referencia público nacional (MSP-HFIB), en instrumento diseñado y
evaluado por expertos para posterior procesamiento estadístico, de población y
muestra en 133 pacientes intervenidos. Resultados: el procesamiento con
pruebas de Chi cuadrado de sus variables con identificación estadística de
factores relevantes, como el predominio de casos del género masculino con 70
pacientes conformando el 52,6%, sobre 63 pacientes femeninos que constituye un
47,4%, otra notable relación fue: edad, días de ventilación mecánica/vía aérea
artificial, observación al estado de alta médica. Identificó que, en menores
edades con diagnóstico e intervención ejecutadas, con soportes y procedimientos
críticos durante menor tiempo (Transquirúrgico - 16 horas o menos), aumentó la
tendencia que aleja la predisposición de adquirir otras patologías. Conclusiones:
Se observó beneficios y proporcionalidad de la aplicación de estrategias
continuas y actualizadas en su abordaje, destacando conservar la protección del
aspecto neurológico-respiratorio mitigando efectos colaterales modificables,
que restringe la proyección de su autonomía y calidad de vida de los pacientes
intervenidos.
Palabras clave: estrategias, prevención,
comorbilidades, respiratorias
Abstract
Introduction: Highlighting strategic
aspects of the respiratory approach lies in the prevention of risk factors that
avoid chronic sequelae linked to co-morbi mortality on a large scale, this being
a Public Health problem in Ecuador. Objective: To determine the main
frequent factors that affect the risk of post-surgical recovery areas. Methods:
The present investigation is a qualitative-quantitative, non-experimental,
transversal spectrum, and descriptive characteristic exploratory. With a data
collection of the national public reference hospital (MSP-HFIB). An instrument
designed and evaluated by experts for later Statistical, population and sample
processing in 133 operated patients. Results: The processing with
Chi-square tests of its variables with statistical identification of relevant
factors, such as the prevalence of male cases with 70 patients, making up
52.6%, over 63 female patients, which constitutes 47.4%. Another Remarkable
relationship was: age, days of mechanical ventilation / artificial airway,
observation of medical discharge status, identifying that in younger ages with
diagnosis and intervention performed, with supports and critical procedures for
a shorter time (Transsurgical - 16 hours or less ), increased the tendency that
moves away the predisposition to acquire morbid mortality. Conclusions: Benefits
and proportionality of the application of continuous and updated strategies in
its approach were observed, highlighting the protection of the
neurological-respiratory aspect. Application and monitoring that mitigates
modifiable side effects, which restricts the projection of their autonomy and
quality of life of the operated patients.
Keywords: strategies, prevention, comorbidities,
respiratory.
Introducción
Las cardiopatías congénitas son consecuencia de las
alteraciones del desarrollo embrionario del corazón, aproximadamente entre la
3ª y 10ª semana de gestación(1). Advertir factores de riesgo en procedimientos
clave específicos del post quirúrgico pediátrico de cardiopatía congénita, es
una meta la cual fomenta y promociona el principio común sanitario de
conservar, recuperar y progresar hacia la estabilidad del paciente
critico-pediátrico, evitando en el máximo de las capacidades, secuelas
inducidas por la cirugía y estancia del área critica. El pronóstico sombrío de
este grupo de cardiopatías puede mejorar en la medida que se avance en su
manejo pre y postquirúrgico, y que se desarrollen nuevas técnicas quirúrgicas
en su abordaje (2)
Los principales factores evidenciados y abordados se basan
en criterios estratégicos del desarrollo quirúrgico y proceso critico de
recuperación, proyecta evitar efectos secuelares desencadenantes de
exacerbaciones respiratorias, originadas desde el mismo instante de la
culminación quirúrgica, optimizando las condiciones desde el intervalo
fundamental del traslado del paciente crítico, y conservación de la misma en la
unidad receptora, extendiéndose a dinámicas propias en su mantenimiento. El
desplazamiento de pacientes trae consecuencias desde inocuas hasta muy graves
que comprometerían aun la vida del paciente, es por ello que la Sociedad
Americana de Cuidados Críticos y de Tratamiento de Emergencia Médica establece
la necesidad de determinar los riesgos para el paciente que va a ser sometido a
un traslado intrahospitalario (3). Estrategias integradas que en lo posterior
brinda una apropiada adaptación, desarrollo e integración social de este grupo
poblacional, constituyendo fortalecer un parámetro de la Salud Pública.
Según la Organización Mundial de la Salud. (OMS). Indagar
este tema relevante de interés público sanitario al identificar factores que
predispongan riesgos en un grupo etario catalogado como vulnerable, y anomalías
congénitas identificadas como catastróficas (4) mediante el análisis de
resultados, actuación, profundización y aplicación de medidas y mecanismos,
considerando las perspectivas que se basa en el abordaje respiratorio
pediátrico como una de las estrategias en post cirugía de cardiopatía
congénita, se basa en la protección de la integridad de los órganos no
comprometidos patológicamente pero indirectamente repercute al paciente intervenido,
con tratamientos sistémicos o selectivos, orientando a conservar los elementos,
principalmente el control neurológico (SNC) que comanda y/o convergen en otros
sistemas, garantizando en lo posterior autonomía y recuperación precoz con
calidad de vida aceptable y no incursión de comorbilidades asociadas.
Considerando la amplia variabilidad de la gama de
cardiopatías congénitas, (cianosantes, acianóticas, mixtas), y fisiopatología
característica, variables y condicionantes propias del diagnóstico establecido,
que en términos generales abarca y compromete diferentes órganos y sistemas,
uno de los más expuestos es el respiratorio por su relación estrecha con la
patología en estudio, y de ésta repercusiones, constituyendo una grave
problemática socioeconómica directa, originando frecuentes citas médicas
particulares y visitas a emergencias con riesgo de re-ingreso y estancia
prolongada. Al resaltar aspectos estratégicos y elementales del abordaje
respiratorio, constituye un destacado aporte, al promocionar la disminución del
impacto de los efectos colaterales al abordaje disminuyendo la prevalencia de
comorbilidades, y en consecuencia la extensión a otros tratamientos paliativos
o de mantenimiento.
En la actualidad el factor infeccioso del tracto respiratorio
sigue siendo considerada como la segunda causa de la mortalidad nosocomial, y
el más relevante como causa de prolongación de estancia hospitalaria,
catalogando intra hospitalario a la infección que aparece después de las 48 a
72 horas del ingreso, y descartando la sospecha de incubación a su ingreso
(5). Típicamente estas infecciones por su fisiopatología dan origen a
inflamación del parénquima y sobreproducción de células leucocitarias e
inflamatorias como mecanismo de protección y aparición de híperreactividad
bronquial manifestándose como consolidaciones y edema pulmonar no cardiogénico,
(displasia del epitelio bronquial) que al final genera desequilibrio en la
relación ventilación perfusión (V/Q), comprometiendo a la oxigenación PAO2/
PaO2 dando paso a trastornos como
atelectasias (Reabsorción, compresión, cicatrizante, adhesivas) (6), en sus
diferentes etiologías siendo la principal manifestación de las neumonías.
Además siendo persistente la fase inmediata y mediata del
post operatorio, el periodo donde se evidencia mayores complicaciones
respiratorias y sus co-relaciones directas, las originadas principalmente por
colapso del parénquima pulmonar de variada etiología, que también se asocia a
hemorragias residuales, en dinámicas de la vía aérea critica compromete la
difusión de gases, generando desviación de la curva de disociación de
oxihemoglobina (Hipoxemia), e involucra por la relación ventilación perfusión,
que ameritan de soporte ventilatorio u otro para mejorar la oxigenación y, otra
vez, proporcionalidad de estancia hospitalaria. Coincide, además, con lo
mencionado por Serna Hilda al expresar que el fracaso de la extubación se
asocia con ventilación mecánica prolongada, el aumento de la neumonía
nosocomial, mayor duración de la UCI y estancia hospitalaria, mayores costes
hospitalarios, y una mayor necesidad de traqueotomía con aumento de la
mortalidad (7).
Esto crea a una perspectiva de la evolución post quirúrgica
turbia, considerando la prolongación de la asistencia y estancia en cuidado crítico
del paciente, evidencia la proporcional asociación a infección intra
hospitalaria, aumentando el porcentaje de deterioro generalizado, acentuando el
cuadro clínico. El encabezamiento de inducción desproporcional al control
neurológico continuo de analgesia, sedación, y bloqueadores neuro-musculares,
muchas veces tornándolas, erróneamente, dependientes de asistencia ventilatoria
mecánica, drenajes y cateterismos frecuentes, procedimientos propios del
cuidado critico ligados a infección intrahospitalaria y comorbilidades (8).
Criterio compartido también por la científica Jiménez expresando que las
complicaciones pulmonares postoperatorias presentan una incidencia igual o
superior a las cardiovasculares, asociándose a una alta morbilidad y mortalidad
que aumentan tanto el reingreso como la estancia hospitalaria, y por tanto el
coste sociosanitario (9)
Todos estos factores modificables influenciados por
mecanismos propios de la atención quirúrgica, pero sin lugar a dudas repercuten
en el desarrollo de la recuperación y posterior estilo de vida, siendo los
factores mayormente evidenciados los procesos atelectásicos de etiología
variada, acompañados de consolidación pulmonar infecciosa o no, tomando en
cuenta la delgada línea del balance hidroelectrolítico que encamina muchas
veces a la deshidratación controlada pero pretexto suficiente como para originar
estos fenómenos por reabsorción o adhesión principalmente en las cardiopatías.
Otra causa que incide y favorece la disminución y retardo
del clearance pulmonar son los anestésicos inhalatorios acompañados por el
efecto sistémico residual de otros analgésicos sedantes y bloqueadores
neuromusculares, que inducen a profunda depresión de los mecanismos de defensa
del sistema respiratorio, exponiéndolo en segunda instancia a infección del
tracto respiratorio inferior (10). Es aquí donde se da paso con mucha
frecuencia como tratamiento, a la asistencia ventilatoria mecánica en
cualquiera de sus variantes con sus exponenciales riesgos.
Discurren criterios que inciden en la frecuencia de
morbilidad respiratoria asociados al post quirúrgico de cardiopatías
congénitas.
•
Reintubación endotraqueal
•
Días de hospitalización
•
Antecedente quirúrgico
•
Infección post quirúrgica
•
Cirugía; Electiva/Emergente
•
Tiempo de Circulación Extra Corpórea
•
Tiempo de Drenajes torácicos post quirúrgicos
•
Prolongación de Ventilación Mecánica + Vía
Aérea Artificial
Basados en criterios que direccionan a estancia de área
crítica y mortalidad se puede relacionar con:
•
Micro organismos multi-resistentes a ATB
•
Comorbilidad subyacente grave
•
Compromiso bilateral
Como arista fundamental de prever las comorbilidades
respiratorias en general, está la prevención de factores que las
anticipan, y en lo respiratorio la asistencia ventilatoria mecánica y el
destete ventilatorio precoz “Weaning” o protocolos de “Fast Track”
es considerado “Regla de oro” y promover su aplicación, se estima
fundamental con el aporte de las herramientas de valoración que garantice una
extubacion exitosa. Métodos como la Fuerza espiratoria negativa (NIF), o
presión de oclusión (P0, 1) (11), es un objetivo diseñado a corto plazo,
útil también en las cirugías emergentes o re-operaciones, que se suscitan a
causa de una o varias complicaciones que difiere un esquema de planeación
cautelar (12). En situaciones que atenúen la asistencia ventilatoria mecánica
(VM) se presentan herramientas y estrategias protectoras para disminuir efectos
subsecuentes a la misma, (VAFO, SIMV), o modos duales, (APRV, PRVC) que con
adecuado manejo reduce riesgos de volutrauma, barotrauma, rheotrauma o
bíotrauma (13,14)
Añadida la necesidad de planear metódicamente la “Profilaxis
de vía aérea artificial”, sutil con micro instilación endotraqueal no
rudimentaria, evitando así depósitos residuales de fluidos pudiendo con ello
inducir o aumentar tensión superficial en vías aéreas de pequeño calibre,
(Inhaloterapia, reposicionamiento o recambio electivo de tubo endotraqueal,
corrección de espacio muerto, etc.), evitando a toda costa extubaciones
accidentales, por manipulación, consideración de uso electivo de ventilación
mecánica no invasiva (VMNI) post extubacion en pacientes de riesgo, y empleo
óptimo de dispositivos de oxigenoterapia. (FiO2 objetiva, humedad y
temperatura) (15,16).
Con el imperativo uso de la asistencia ventilatoria
mecánica y más aún si está acompañada de terapia analgésica, sedación, o
bloqueadores neuromusculares se precisa de la frecuente valoración neurológica
y titulación de los mismos, precautelando la integridad de su función
primordial. Se encuentra también exigente la optimización de artefactos anexos
al control de la ventilación mecánica y dispositivos de la vía aérea, como
monitorización de la presión del manguito neumotaponador (20-25cmH2O) que
reduce las micro aspiraciones de colección subglótica (17). Monitorización del
volumen tidal final de dióxido de carbono (EtCO2), circuitos cerrados de
aspiración, filtros antibacterianos, intercambiadores de humedad (HME) y
cámaras humidificadoras temperadas, que son elementales en procesos de alta
densidad y viscosidad mucosa incluyendo los procesos hemorrágicos en vía aérea,
a su vez precautelando la sinergia de permeabilidad de circuitos, (generan
obstrucción parcial o disociación del trazado del patrón ventilatorio, y falso
ciclo ventilatorio por activación de trigger), control de administración del
radical libre óxido nítrico inhalatorio (vasodilatador selectivo) por efecto
corrosivo en epitelio bronquial a la reacción oxidativa con vapor de agua,
generando ácido nítrico (18, 17,19).
Por efectos de mecanismos de respuesta fisiológica, es muy
recomendable el empleo de técnicas de micro-método para obtención y
procesamiento de pruebas de mayor frecuencia como gasometría arterial frente a
los beneficios de la gasometría capilar o canalización de acceso arterial solo
para tal fin, esto evita el deterioro por frecuentes punciones, y exámenes
complementarios por considerarse al paciente en estado crítico, solicitados a pie
de cama de manera portátil, salvo caso que el fin supere los riesgos.
En guías (ERAS) se continua recomendando y promoviendo
entre otros criterios, los cambios posturales frecuentes y la movilización
temprana incluyendo, además, dinámicas de re-expansión pulmonar (ETGOL, VPPI,
VMNI, etc.), y estimulación de la readecuación del “Clearance pulmonar”,
mediante Inhaloterapia y otros promotores de tos (Reflejo de Hering-Breuer) en
los pacientes intervenidos, mismos que están asociados con reducción de comorbilidades,
todo esto cuando se haya restablecido automatismo neurológico, acompañado de la
progresión en la estabilidad hemodinámica (14,20,16), dosis objetiva
establecida de analgesia y des-habituación a priori, de sedantes y bloqueadores
neuro musculares. Respecto al uso de cables o sondajes torácicos, prevalecer su
retirada en el menor tiempo posible. Una vez valorada clínicamente y comprobada
radiológicamente la ausencia de aire (escapes de aire) o liquido en cavidades
(colección), considerando el patrón reticulado o líneas de Kerley, incluso
efecto de vidrio esmerilado (radiopacidad) en las horas próximas al post
quirúrgico, por existencia de líquido residual en parénquima, que será
progresivamente reabsorbido. La prolongación de los sondajes se asocia a
complicaciones infecciosas y ulceras por presión en tejido circundante al
dispositivo
En pacientes dependientes a soporte adicional de oxígeno
(DBP - EPOC) y a la hora de valoración gasométrica o capnométrica se debe
considerar los efectos contraproducentes de sobredosificación de oxígeno (O2) y
la depresión por este gas, efectuada al centro respiratorio por acción de
quimiorreceptores con metabolismo en tendencia a hipercapnea propias de la
fisiopatología (PaCO2 55-60mmHg) (3).
Luego de revisar toda la evidencia teórica, se justifica
plenamente este estudio, el cual tiene como objetivo identificar y determinar
los principales factores que inciden en este frecuente riesgo en las áreas de
recuperación post quirúrgica
Materiales y métodos
El presente estudio se ha
basado en el análisis del quirúrgico cardio vascular, esta investigación fue
realizada bajo el enfoque cuantitativo, en orden bibliográfico documental de campo
no experimental y espectro transversal, de característica exploratoria,
descriptiva.
Se hizo un exhaustivo análisis de las cualidades
investigativas más apropiadas para el desarrollo óptimo en la identificación de
los factores que predisponen a efectos colaterales de la prolongada asistencia
de los soportes críticos del post quirúrgico pediátrico cardiovascular,
mediante elaboración y resolución de encuesta, y criterios de expertos en sus
campos como; profesionales sanitarios, estadísticos, e investigadores, al
procesamiento se determinó los principales factores y relaciones que
predisponen a comorbilidad el cual fueron sujetos a prueba de chicuadrado.
Además, se hace reseña sustentada que destaca las principales estrategias
ejecutadas en el campo respiratorio.
Posterior recolección de datos del sistema de gestión
clínica, MSP–Hosvital®
al instrumento diseñado para tal efecto, mismo que fue sujeto a validación de
jueces/expertos, una vez obtenidos los datos ejecución del procesamiento
bi-secuencial estadístico de la data a través de software: MicrosoftExcel e
IBM-SPSS22Statistics,
sintetizando y relacionando los principales factores identificados, además
resaltando encontrar fortalezas de las estrategias aplicadas que mitigan
comorbilidad respiratoria empleadas en la categoría de pacientes seleccionados
para el estudio.
Resultados
Los resultados expuestos fueron procesados con herramienta
tecnológica, para diseño de tablas gráficos y tablas cruzadas entre las
variables con mayor relación, empleando IBM-SPSS22Statistics.
El sexo predominante de pacientes con anomalías congénitas
cardiovasculares de resolución quirúrgica fue el masculino con 70 pacientes
porcentualmente 52,6%, frente al femenino con 63 pacientes representando 47,4
conservando relación del gradiente de estudios similares.
Tabla 2. Rango de Edad
|
Edad
|
Frecuencia
|
Porcentaje
|
Porcentaje
Acumulado
|
|
Lactante Menor
(29dias a 12
Meses)
|
60
|
45,1
|
45,1
|
|
Pre escolar (2 años a 5 años)
|
37
|
27,8
|
72,9
|
|
Escolar (6 años a 11años)
|
19
|
14,3
|
87,2
|
|
Adolescente (12 años a 18 años)
|
14
|
10,5
|
97,7
|
|
Adultos
|
3
|
2,3
|
100
|
|
Total
|
133
|
100
|
|
El mayor porcentaje de intervenciones evidenciadas fue Lactante
menor con 60 casos que representa el 45,1%, seguido de Pre escolar con
37 casos identificado con 27,8%, Escolar con 19 intervenciones
representa un 14,3%. Siendo 14 pacientes y 10,5% en edad adolescente, mientras que 3 casos un 2,3%
fueron pacientes con anteriores intervenciones quirúrgicas pediátricas
programadas habiendo estas llegando inmediatamente siendo Adultos. Esto
se interpreta como la proporcionalidad de mayor edad de intervención mayor
riesgo de comorbilidad.
Tabla 3. Rango de Ventilación
|
Días de VM
+ VAA
|
Frecuencia
|
Porcentaje
|
Porcentaje acumulado
|
|
16hrs o -
|
23
|
17,3
|
17,3
|
|
1 -2 días
|
5
|
3,8
|
21,1
|
|
3-5 días
|
12
|
9
|
30,1
|
|
6 días o >
|
12
|
9
|
39,1
|
|
Trans Quirúrgico
|
81
|
60,9
|
100
|
|
Total
|
133
|
100
|
|
Se puede evidenciar que a menor Días de
ventilación mecánica más vía aérea artificial, siendo esto Trans Quirúrgico con
60,9% de los casos y 16 horas o menos, con 17,3%, estos se alejan de los factores
que predisponen co-morbi mortalidad, por el contrario 6 días o mayor, se vio
asociado a su aumento.
Gráfico 1. Observación Ecocardio Secuelar
Se evidencia que los efectos secundarios Secuelar guardan
relación de proporcionalidad al aumento de los días de ventilación mecánica/vía
aérea artificial, aglutinando mayor frecuencia en el periodo de edades
comprendidos en Lactante menor y Pre escolar.
Gráfico 2. Observación Ecocardio Normal
Se identificó que: mientras con menor edad y diagnóstico e
intervención ejecutadas, con soportes y procedimientos críticos durante menor
tiempo (Trans quirúrgico, 16horas o menos), aumentó la tendencia que aleja la
predisposición de adquirir morbilidades asociadas
Gráfico 2.
Observación
Ecocardio Normal
El resultado de esta comparación se relaciona con la
distribución Chi cuadrado, fallecimiento en la correspondiente a 0 grado de
libertad, por lo que, si Χ2es
mayor de ,563 (correspondiente a un alfa = 0.05), se considera que la
desviación con respecto a las cifras que hubieran indicado independencia es significativa,
o sea, puede decirse que las variables no son independientes, o, lo que es lo
mismo, están relacionadas.
Conclusiones
En consecuencia, se mantiene criterio de la gran
importancia en la utilización de las herramientas que prevean acciones
terapéuticas frente a los factores que originen situación de riesgo y promuevan
el aumento de la estancia del cuidado crítico y prolongación de la asistencia
externa con procedimientos que pudiesen ser evitados (modificables) y, más aún,
con el riesgo de exponer a daños secuelares que comprometan a atención
sanitaria con tratamientos paliativos subsecuentes. Coincidiendo con los
resultados de estudios similares (7, 8, 9, 18). Siendo variables indagadas,
evitables por su proporcionalidad relacionada con los efectos como:
Reintubación endotraqueal, días de hospitalización, antecedente quirúrgico,
infección post quirúrgica, cirugía Electiva/Emergente, tiempo de Circulación
Extra Corpórea, tiempo de Drenajes Torácicos post quirúrgicos, y prolongación
de Ventilación Mecánica más Vía Aérea Artificial. Indicadores resaltantes, por
guardar relación estrecha en los factores de prevención y control asociados a
las áreas hospitalarias y co-morbilidades respiratorias.
Se concluye, que los lactantes menores sufren mayor riesgo
de sufrir secuelas y co-morbilidades, en relación al tiempo que puedan estar
bajo ventilaciones mecánicas. Demostrando así correlación entre las edades y el
tiempo con ventilación mecánica ocasionando secuelas y/o comprometiendo órganos
sanos para el momento de la intervención quirúrgica.
Además, se evidencio beneficios en la proporcionalidad de
la aplicación de estrategias continuas y actualizadas en su abordaje,
destacando conservar la protección del aspecto neurológicorespiratorio.
Aplicación y seguimiento que mitiga efectos colaterales modificables, que
restringe la proyección de su autonomía y calidad de vida de los pacientes
intervenidos
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